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都立墨東病院内での医療用麻薬(麻酔用鎮痛剤フェンタニル)の紛失について

2013年08月28日

1 概要

平成25年8月23日(金)の夕方に、墨東病院病棟で保管していた医療用麻薬の麻酔用鎮痛剤(フェンタニル0.5mg/10ml)(以下、「フェンタニル」という。)未使用2本と使用済2本のアンプルの所在が不明であることが判明しました。直ちに、関係する職員の聴取、徹底的な院内捜索を開始しましたが、発見に至らなかったため、8月26日(月)に東京都福祉保健局健康安全部に報告するとともに、本所警察署に届け出ました。
墨東病院では、捜索を継続するとともに、今回の事態を重く受け止め、管理体制等の見直しを行うなど、より一層厳格な医薬品の管理に取り組み、再発防止に努めてまいります。

2 経過等

各病棟では、患者に使用する医療用麻薬を、暗証番号及び鍵付きの二重ロック式金庫で保管している。毎朝、午前9時から10時の間に、医療用麻薬の使用状況を施用票と照合し、未使用及び使用済アンプルを施用票とともに、10時30分までに薬剤科に返却している。
8月21日(水) 10時頃、薬剤科から当該病棟へ患者A用としてフェンタニル4本が払い出され、22日(木)10時頃にそのうち2本を使用した。同日16時45分の夜勤帯への引継時には、未使用の2本と使用済アンプル2本の所在を確認していた。
8月23日(金)10時15分頃、当該病棟に保管していた医療用麻薬を看護師が薬剤科に返却したが、同日16時過ぎに薬剤科職員が処方箋と施用票を突合したところ、患者A用のフェンタニル(未使用2本と使用済2本)が返却されていないことが判明したため、捜索を開始した。
8月24日(土)以降、改めて関係職員からの聴取、病棟内、薬局内等の捜索を行っているが、発見に至っていない。引き続き、徹底した捜索を行っていく。

3 再発防止策

8月26日(月)、墨東病院で緊急の院内事故調査会を開催し、事実の調査及び再発防止策について検討し、病棟における医療用麻薬の引継ぎ状況を確認するためのリストを作成して、管理を徹底することとした。
また、本日、緊急の都立病院院長会を開催し、薬剤管理の徹底を指示した。都立病院全職員に注意喚起するとともに、病棟における医療用麻薬の使用状況の引継方法を厳重にするなど、再発防止の徹底を図っていく。

報道発表

2013年08月28日

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